BEELDVORMING MET CT EN MRI

Tekst en foto's: Drs. Rob Heijmans & drs. Caroline Hommers

In een wereld waar de wetenschap alsmaar grotere hoogten bereikt, wordt de structuur van de diergeneeskunde steeds professioneler. De laatste ontwikkelingen in de koi-gezondheidszorg worden daarom op de voet gevolgd door Rob Heijmans en Caroline Hommers, de specialisten van het Koi Onderzoek Instituut (K.O.I.). In deze derde aflevering van ‘Medisch Centrum Koi’ bespreken zij de diagnostische waarde van de computertomografie (CT) en magnetic resonance imaging (MRI), en wordt ons een blik gegund in het binnenste van de Koi. Een wereldprimeur, exclusief voor Koi Wijzer!
Opgezette buik Enkele maanden geleden werd ons een Koi aangeboden voor onderzoek. Uitwendig had de vis een duidelijk afwijkende vorm en de buik voelde strak gespannen aan. Bij het echografisch onderzoek dat vervolgens werd ingezet bleek al snel dat het om een uitgesproken grote tumor moest gaan. Met grote waarschijnlijkheid betrof het een tumor van de eierstokken, met daaraan vast een woekering van meerdere grote cysten. Ten tijde van het echoconsult was het reeds duidelijk dat het tumorproces vergevorderd moest zijn. En omdat de druk op de buikwand daarbij zeer groot was geworden, was er in de tussentijd veel spiermassa verloren gegaan. Bij Koi die in deze mate zijn verzwakt, zijn de kansen op een succesvolle operatie en een redelijk herstel zeer klein. Of er dan alsnog een behandeling wordt ingezet, hangt af van de wensen van de eigenaar en mogelijkheden van de behandelend arts.
Desalniettemin wenste de eigenaar een eventuele operatie, op voorwaarde dat we meer uitsluitsel konden geven over de grootte van de tumor en zijn ligging ten opzichte van de overige organen in de buikholte. Dit in verband met het al dan niet kunnen uitvoeren van de operatie en de te verwachten slagingskans van de behandeling. Kanker is namelijk een agressief proces, waarbij niet alleen het primaire orgaan of weefsel zelf, maar ook omliggende organen (kunnen) worden aangetast. Bovendien zijn uitzaaiingen of achterblijvende tumorresten in staat om zelfstandig verder te groeien. Bij een operatie mag men daarom niet te spaarzaam te werk gaan. Niet alleen de tumor zelf, maar ook de omliggende, aangedane organen en weefsels worden verwijderd, om zo de kans op het terugkeren van de kanker tot een minimum te beperken. Maar naarmate de te verwijderen tumor groter of uitgebreider is, worden de risico’s van de operatie vanzelfsprekend groter, en dat is zeker het geval wanneer er vitale organen bij betrokken zijn. Bij het diagnosticeren van tumoren bij vissen waren wij, dierenartsen, tot dusver aangewezen op het maken van röntgenfoto’s en echografische opnames. ‘Platte’ beelden dus. Voor deze casus vonden wij de afdeling radiologie van de faculteit diergeneeskunde te Utrecht echter bereid om de Koi – bij wijze van experiment – te onderwerpen aan een onderzoek met CT en MRI, waarbij ons een driedimensionale blik in het binnenste van de Koi zou worden gegund. Een unicum, aangezien het gebruik van deze hypermoderne apparatuur een kostbare aangelegenheid is.
Magnetic Resonance Imaging De techniek van beeldvorming gebaseerd op het principe van kernspinresonantie wordt tegenwoordig vooral aangeduid als magnetic resonance imaging of kortweg MRI. De werking berust hierop dat isotopen met een oneven aantal kerndeeltjes, bijvoorbeeld waterstof en fosfor, een magnetisch veld genereren. Zo’n minuscuul magneetje kan met een extern magneetveld mee, of tegen een extern magneetveld in werken. Dit is een kwantumeffect, dus tussenstanden zijn niet mogelijk. Tussen deze twee toestanden bestaat een energieverschil, welke afhankelijk is van de sterkte van het externe magneetveld. Wordt de kern nu blootgesteld aan een puls elektromagnetische straling met precies de goede energie (bij MRI-scanners zijn dat radiogolven), dan kan de spin daardoor omklappen. De zo 'aangeslagen' kern valt na een tijdje weer terug in de grondtoestand, onder het uitzenden van een foton. Door een gradiënt in de sterkte van het magneetveld te maken, de waterstofkernen aan te slaan en vervolgens te meten hoeveel straling er van de verschillende golflengten terugkomt van de terugvallende spins, kun je te weten komen op welke plaatsen hoeveel waterstofkernen zitten. De enorme hoeveelheid metingen wordt in een krachtige computer verwerkt tot een driedimensionaal plaatje dat bijvoorbeeld het waterstofgehalte van de weefsels en organen aangeeft. Aangezien allerlei soorten weefsel verschillende waterstofdichtheden hebben, kunnen zo details van de anatomie worden waargenomen.
Figuur A	Anatomisch preparaat
Op figuur A ziet u een MRI-beeld van de eerder besproken Koi. Als u zich om te beginnen oriënteert op de ruggengraat als herkenbaar ijkpunt, dan is het duidelijk dat de buik enorm in omvang is toegenomen. Onder de ruggengraat zijn verder twee zwarte, ovalen compartimenten te zien. Dat is de zwemblaas. Ter vergelijking hebben we een anatomisch preparaat gevonden (overigens van een andere Koi) met een doorsnede in dezelfde richting als het MRI-beeld (zie inzet). Ook daar is de zwemblaas duidelijk te herkennen. Terugkomend op het MRI-beeld liggen zowel vóór als achter de tumor meerdere grijze en witte, ronde tot ovale structuren. Dat zijn cysten die door de tumor worden gevormd en waaraan de tumorcellen vocht afgeven. Geheel links in beeld zien we nog net het hart liggen. Gezien de hoeveelheid vocht die zich om het hart bevindt, heeft het duidelijk grote moeite om tegen de druk van de tumor op de organen in te pompen. Voor de slagingskansen van de operatie is dit een zeer ongunstig gegeven. Bovendien is met name bij de achterste (en grootste) cyste de dikte van de buikspierwand sterk afgenomen. Omdat de buikwand normaal gesproken van cruciaal belang is bij de houvast van de hechtdraden, zal dit het sluiten van de operatiewond ernstig bemoeilijken. Wederom betreft het een tegenargument om te opereren. Onder de voorste zwemblaaskamer zien we voorts een grijze streep diagonaal door het beeld lopen. Dat is de fysiologische maag, of eigenlijk niet meer dan een sterk uitgezet deel van de darm. Het witte weefsel daaromheen is leverweefsel. De galblaas ligt daaronder en is te herkennen aan de zwarte, ronde vlek.
Computertomografie Op figuur B zien we een CT-scan van dezelfde Koi. Bij computertomografie (CT) wordt er gebruik gemaakt van röntgenstraling om de doorlaatbaarheid van weefsels en organen te bepalen, met een stralingsbron die om het individu draait. Zo wordt er steeds een dwarsdoorsnede	Figuur B
van het lichaam samengesteld. Uit een uitgebreide verzameling van dergelijke opnamen kan de computer vervolgens een driedimensionale weergave van het lichaam opbouwen. Meer dan bij conventionele röntgenfoto’s worden er kleine verschillen in röntgenabsorptie opgemerkt, zodat niet alleen botten, maar ook organen en weefsels zichtbaar worden gemaakt.
Dichte, benige structuren (waaronder botten) kleuren wit, terwijl structuren met een lagere dichtheid eerder grijs (organen) tot zwart (lucht) van kleur zijn.Op het bovengenoemde CT-beeld is de afgenomen dikte van de buikwand nog beter te zien dan bij het MRI-beeld.	Figuur C
Figuur D	Ook komt de hoeveelheid vocht rondom het hart duidelijk tot uitdrukking. Op figuur C, een dwarsdoorsnede van de Koi, is voorts te zien hoe groot de tumor is. Zo goed als de gehele buik is gevuld met tumor, en ook de zwemblaas wordt door de tumor opzij geduwd. Zowel links als rechts van de tumor ziet u donkere gebieden; darmdelen. Dat betekent dat de darmen rondom en wellicht zelfs ín de tumor zijn gegroeid, hetgeen het algehele verwachtingspatroon wederom verslechterd. Op figuur D zien we ten slotte een MRI-scan, waarbij de grootte van de achterste cyste duidelijk in beeld is gekomen. Cysten van een dergelijk formaat bevatten soms wel 6 à 7 liter vocht!
Ondanks de slechte prognose is er in overleg met de eigenaar besloten om de Koi te opereren. Het mocht helaas niet baten. Op de operatietafel is zij gestorven aan de gevolgen van een falend circulatiesysteem.
Conclusie Als moderne beeldvormingtechnieken zijn zowel CT als MRI sterk in opmars. Beide technieken zijn dan ook interessant bij aanvullend onderzoek naar visziekten. Met name het als het gaat om het opspeuren van tumoren, zijn de CT- en MRI-scan waardevolle instrumenten. Het grootste nadeel? De torenhoge kosten... Drs. Rob Heijmans en drs. Caroline Hommers zijn actief in de Benelux en Duitsland, en ondersteunen de initiatieven van de vereniging KOI 2000. Tel. +31(0) 624 881 152